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https://repositorio.ucb.br:9443/jspui/handle/123456789/10226
Type: | Monografia(Graduação) |
Title: | Estudo sobre os eventos adversos ocorridos na extubação não programada e falha em uma UTI neonatal do DF |
Author(s): | Santos, Cássia Costa dos Santos, Elisangela Alves dos |
First Advisor: | Göttems, Leila Bernarda Donato |
Summary: | Introdução: A segurança é considerada uma dimensão da qualidade, é um elemento importante do cuidado em saúde no sentido de oferecer uma assistência segura, o que reduz os riscos de danos desnecessários associados à assistência em saúde. O Programa Nacional de Segurança do Paciente reconhece que não se pode sistematizar a assistência em saúde sem presumir que os profissionais venham a falhar, pois o erro é da essência humana. Considera-se que o ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é propício para a ocorrência do erro devido à alta complexidade do cuidado. Neste ambiente o uso da ventilação mecânica é comum e a maior preocupação são as complicações causadas durante o processo de extubação, onde pode ocorrer falhas e extubação acidental. Objetivos: Identificar a frequência de Eventos Adversos (EA) na extubação de neonatos ocorridos na UTIN; Delinear o perfil dos recém-nascidos internados que tiveram EA relacionados a ventilação mecânica; Descrever os fatores de risco e as possíveis causas de EA na extubação; Estabelecer a relação entre a categoria de profissionais e notificação de eventos adversos. Metodologia: Estudo quantitativo e descritivo. Coleta de dados secundários realizada por meio dos registros em prontuários eletrônicos a partir de EA notificados no Sistema de Notificação de Incidentes de um hospital público do Distrito Federal do Brasil, do período de 2014 a 2016. Os resultados foram tabulados no Microsoft Excel e analisados no IBM SPSS com estatística descritiva. Resultados: Dos EA notificados relacionados a Ventilação Mecânica (VM) 88,9% foram de extubação acidental. As principais causas destes EA foram: falha na fixação do TOT (25%), secreção no TOT (25%), tentativa de extubação sem sucesso (25%) e procedimento no leito (21,4%). Nas condutas pós extubação a reintubação foi a escolha em 79,2%. Nos desfechos da internação, 78,8% tiveram alta e 21,2% foram a óbito. A principal causa de internação foi a prematuridade (62,6%). Dentre os RN avaliados desde o início de sua hospitalização até o término da mesma, 38,2% tiveram tempo de internação maior ou igual a 100 dias. Os enfermeiros foram os que mais notificaram (83,2%). Conclusão: Os RN acometidos são caracterizados em sua maioria pela prematuridade, e extremo baixo peso, com tempo médio de permanência de 72 dias, que demonstram alta vulnerabilidade a EA. Entre as complicações pós-extubação estão as manifestações respiratórias como apneia, taquipnéia, desconforto respiratório e queda da saturação. Observou-se que é necessário o planejamento de ações para melhorar o sistema de notificação de EA do hospital, o estímulo a notificação por familiares, a capacitação da equipe para melhorar as práticas, prevenir novas EA e aperfeiçoar a metodologia de notificação pelos profissionais. |
Abstract: | Introduction: Safety is considered a dimension of quality; it is an important element of health care in providing safe care, which reduces the risk of unnecessary harm associated with health care. The Brazilian National Patient Safety Program recognizes that health care cannot be systematized without presuming that the professionals will fail because the error is of the human essence. It is considered that the environment of the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) is conducive to the occurrence of the error due to the high complexity of the care. In this environment the use of mechanical ventilation is common and the greatest concern is the complications caused during the extubation process, where there may be accidental failure and extubation. Objectives: To identify the frequency of Adverse Events (EA) in the extubation of newborns at the NICU. Outline the profile of in-hospital newborns who had EA related to mechanical ventilation. To describe the risk factors and possible causes of EA in extubation. Establish the relationship between the category of professionals and the reporting of adverse events. Methodology: Quantitative and descriptive study. Collection of secondary data by means of records in electronic medical records from EA reported in the Incident Reporting System of a public hospital of the Federal District of Brazil from the period 2014 to 2016. The results were tabulated in Microsoft Excel and analyzed in the IBM SPSS with descriptive statistics. Results: Of the reported EA related to mechanical ventilation (MV), 88.9% were of accidental extubation. Failure to fix TOT (25%), secretion in TOT (25%), attempt of extubation without success (25%) and procedure in the bed (21.4%). In post-extubation ducts, reintubation was the choice in 79.2%. At the end of admission, 78.8% were discharged and 21.2% died. The main cause of hospitalization was prematurity (62.6%). Among the infants assessed from the beginning of their hospitalization to the end of the hospital stay, 38.2% had hospitalization time greater than or equal to 100 days. Nurses reported the most (83.2%). Conclusion: The affected infants are mostly characterized by prematurity and extreme low weight, with a mean length of stay of 72 days, which demonstrate a high vulnerability to EA. Among post-extubation complications are respiratory manifestations such as apnea, tachypnea, respiratory discomfort, and fall in saturation. It was noted that action planning is needed to improve the hospital's EA reporting system, to encourage family notification, to enable staff to improve practices, to prevent new EA, and to improve reporting methodology by professionals. |
Keywords: | UTI neonatal Segurança do paciente Gerenciamento de segurança Extubação |
CNPq: | CNPQ::CIENCIAS DA SAUDE::ENFERMAGEM |
Language: | por |
Parents: | Brasil |
Publisher: | Universidade Católica de Brasília |
Institution Abbreviation: | UCB |
Department: | Escola de Saúde e Medicina |
Program: | Enfermagem (Graduação) |
Citation: | SANTOS, Cássia Costa dos; SANTOS, Elisangela Alves dos. Estudo sobre os eventos adversos ocorridos na extubação não programada e falha em uma UTI neonatal do DF. 2017. 49 f. Monografia (Graduação em Enfermagem) – Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2017. |
Access Type: | Acesso Aberto |
URI: | https://repositorio.ucb.br:9443/jspui/handle/123456789/10226 |
Document date: | 17-Jun-2017 |
Appears in Collections: | Enfermagem (Graduação) |
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